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Pourquoi faut-il privilégier un contrat d'assurance responsable ?
Depuis 2006, une nouvelle réforme a créé la notion de « contrat responsable ». Qu’est-ce qui se cache derrière ce terme et que concerne-t-il ? Quelles sont les conditions à remplir pour que votre contrat d’assurance soit responsable ? Focus et explications.
SOMMAIRE
- Quelles sont les caractéristiques du contrat d’assurance responsable ?
- Quelles sont les principales mesures du contrat d’assurance responsable ?
- Que contient le cahier des charges du contrat d’assurance responsable ?
- Quelles sont les responsabilités de l’assuré dans le cadre de la mise en place du contrat responsable ?
- Que se passe-t-il si les conditions ne sont pas respectées ?
Quelles sont les caractéristiques du contrat d’assurance responsable ?
Le contrat d’assurance responsable a pour objectif de responsabiliser le patient et les opérateurs afin de réduire le déficit de l’Assurance maladie. Ainsi, ce contrat incite le patient à avoir une attitude raisonnée sur les dépenses de santé qu’il décide d’effectuer. Depuis la réforme de 2006, cela passe, par exemple, par la consultation d’un médecin traitant unique et du respect d’un parcours de soins coordonnés, ce qui est un prérequis pour le remboursement.
Quelles sont les principales mesures du contrat d’assurance responsable ?
Pour être responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges comprenant des garanties planchers minimaux ainsi que des plafonds de garanties applicables à certains postes de soins tels que l’optique, les dépassements d'honoraires des praticiens ou encore aides auditives. Ce contrat est avant tout un contrat dit « solidaire », c’est-à-dire qu’il ne requiert aucun questionnaire médical et que les cotisations des garanties d’assurance maladie ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.
Que contient le cahier des charges du contrat d’assurance responsable ?
Le contrat d’assurance responsable doit permettre à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations garanties et informer celui-ci sur les frais du contrat.
De plus, il doit obligatoirement prendre en charge :
Les paniers 100% Santé sur l’optique, les prothèses auditives et les prothèses dentaires.
Le forfait journalier hospitalier ainsi que la participation forfaitaire aux actes lourds.
Le ticket modérateur pour l'ensemble des dépenses de santé prises en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Quelles sont les responsabilités de l’assuré dans le cadre de la mise en place du contrat responsable ?
Il y a un certain nombre de critères à respecter pour bénéficier du contrat d’assurance responsable. L’assuré doit notamment :
Choisir un médecin traitant
Consulter son médecin traitant avant de consulter un spécialiste
Que se passe-t-il si les conditions ne sont pas respectées ?
Si le patient ne participe pas au parcours de soin coordonné mis en place par son médecin traitant il sera moins bien remboursé par l’Assurance Maladie et risque de ne pas bénéficier de compensation pour la part remboursée par sa mutuelle.
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