Nos conseils pour comprendre les remboursements de la mutuelle

La sécurité sociale prend en charge une partie des frais de consultation de l’assuré. Le prix de la consultation d’un médecin est égal à un taux conventionnel fixé entre les praticiens et l’assurance-maladie. Tous les professionnels de santé dans le secteur 1 établissent le même tarif. Pour chaque acte, la sécurité sociale impose une base de remboursement. Le taux conventionnel dépend de l’acte. La consultation chez un généraliste coûte 25 €, alors que celle d’un médecin spécialiste est de 30 €. Les frais de consultation chez un psychiatre sont à 46.70 €.

À ce tarif conventionnel, la sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des charges. Le taux de remboursement de la sécurité sociale est à hauteur de 70 % des frais de consultation d’un généraliste ou d’un dentiste. Le taux de remboursement est de 60 % pour les consultations auprès d’un podologue ou d’un kinésithérapeute. Il est à 65 % du prix des médicaments à service médical majeur ou important et à 80 % des frais d’hospitalisation.

Il faut ensuite soustraire au montant remboursé la participation forfaitaire de 1 €. En pratique, si vous avez payé la consultation de 25 € auprès d’un généraliste, le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70 % équivaut à 17.50 €. À ce montant sera soustraite la participation forfaitaire 1 €. Alors, vous avez droit à un remboursement de 16.50 € de la part de la sécurité sociale pour votre consultation auprès d’un généraliste.

La mutuelle santé vient compléter votre premier niveau de couverture santé obligatoire. Elle prend en charge le ticket modérateur. Ce dernier correspond au montant que vous avez à payer sur les frais de consultation. Dans l’exemple pris plus haut, le ticket modérateur est égal à 7.5 €. Selon les termes de votre contrat, le remboursement complémentaire santé prend en charge également les dépassements d’honoraires, le prix des prescriptions médicales non-remboursés, les frais reliés à la médecine douce ainsi que le forfait hospitalier. Pour connaître tous les actes prise en charge mutuelle, vous pouvez consulter votre contrat de souscription.

Les mutuelles affichent sur leur offre des services de prise en charge à 100 %, 200 % voire jusqu’à 500 %. Ce qui peut induire en erreur les assurés. Ainsi, la question du remboursement mutuelle comment ça marche se pose. En réalité, la prise en charge à 100 % signifie que votre mutuelle vous rembourse à 100 % le ticket modérateur, sur la base du tarif conventionnel. Concrètement, votre mutuelle vous rembourse 6.50 € pour la consultation auprès d’un médecin de secteur 1.

Pour un remboursement à 200 %, jusqu’à 500 % n’implique pas que la mutuelle vous verse un montant supérieur à vos dépenses réelles. Cela signifie que le remboursement est 2 fois jusqu’ à 5 fois supérieures au taux de référence. En pratique, vous consultez auprès d’un médecin de secteur 2 ou auprès d’un secteur 3 qui n’applique pas la tarification conventionnelle, car il est libre de fixer ses honoraires. S’il impose un honoraire de 60 €, la sécurité sociale paye sa part de 70 % sur la base du tarif conventionnel. Ainsi, il paye 17.50 € auxquels est soustraite la participation forfaitaire 1 €. C’est là que la mutuelle entre en jeu. Si la prise en charge mutuelle est à 200 % des frais de santé, cela veut dire qu’elle le double de sa charge restante du tarif conventionnel, autrement dit 6.9 € * 2. Le dépassement d’honoraires qui reste à votre charge est de 28.7 €. Vous pouvez avoir un reste à charge nul pour vos soins si optez pour des équipements entrant dans le panier des 100 % santé.

Si le remboursement conventionnel est le plus courant en termes de remboursement mutuelle, il existe d’autres modes de remboursement.

Il y a le remboursement au forfait qui vous permet de bénéficier d’un montant défini, plafonné sur une période donnée. Cela vous permet de couvrir certains de vos frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale et la mutuelle. Vous avez droit à 150 € par an pour vos dépenses en médecine douce et de 400 € par an pour les montures de vos lunettes.

Il y a le remboursement des frais réels. Comme son nom l’indique, vous êtes remboursé de vos dépenses de santé réelle, plafonnées au montant inscrit dans votre contrat d’assurance.

Le remboursement en pourcentage du remboursement de la sécurité sociale ou RSS correspond à un remboursement au pourcentage mentionné du taux pris en charge par la sécurité sociale. Pour un pourcentage à 200 %, la sécurité sociale prend en charge le double des 70 % sur la base de remboursement.

Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale se base sur un plafond mensuel fixé à 3 428 €, en 2021. Ainsi, si votre mutuelle rembourse 10 % du PMSS, alors vous serez couvert jusqu’à 342.8 € par mois.

Maintenant, que vous savez comment calculer le remboursement, voici alors comment se faire rembourser par la mutuelle. Après votre consultation ou l’achat d’un médicament, vous présentez votre carte Vitale à votre médecin ou au pharmacien. Vous recevrez votre remboursement dans un délai d’une semaine. Vous n’avez pas à envoyer une feuille de soins pour bénéficier du remboursement. Vous recevez directement les remboursements sur votre compte bancaire.

Pour être bien remboursé, il convient de bien choisir sa mutuelle.

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