Comment savoir si mon médecin pratique le dépassement d'honoraires ?

Le dépassement d'honoraires médicaux se définit par la différence entre le tarif conventionné fixé par la Sécurité Sociale et celui effectivement appliqué par un professionnel de santé pour un acte médical spécifique.

Au cœur de cette notion se trouve la BRSS "Base de Remboursement de la Sécurité Sociale". Cette base représente le montant établi par la Sécurité Sociale et est sujet à un remboursement pouvant varier entre 30% et 100%, selon la nature de l'acte médical accompli et le respect du parcours de soins préconisé par un médecin traitant.

Chaque catégorie de soins médicaux est ainsi évaluée sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), servant de référence pour le calcul des remboursements attribués par l'Assurance Maladie. Néanmoins, il est essentiel de noter que chaque prestation médicale est assortie d'un tarif de base, dit tarif conventionné. Le montant restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la sécurité sociale est appelé "ticket modérateur".

Ce barème de tarification conventionné est utilisé par la Sécurité Sociale pour déterminer les montants remboursés aux bénéficiaires. Toutefois, il arrive fréquemment qu'un praticien, qu'il soit généraliste ou spécialiste, facture des honoraires supérieurs au tarif conventionné. C'est ce que l'on désigne alors comme le dépassement d'honoraires.

Pour mieux comprendre, prenons l'exemple d'une consultation dermatologique dont le tarif conventionné est fixé à 25€. Si vous vous retrouvez à régler une consultation à hauteur de 50€, cela signifie que votre médecin a appliqué des dépassements d'honoraires. Il vous restera donc 25€ à votre charge.

En résumé, le dépassement d'honoraires médicaux se caractérise par la pratique par un professionnel de santé de tarifs supérieurs à ceux conventionnés par la Sécurité Sociale, entraînant un reste à charge plus important pour les patients.

La pratique médicale en France est régie par une classification en secteurs, déterminant les honoraires des professionnels de santé ainsi que la prise en charge par l'Assurance Maladie. Cette classification en secteurs est essentielle pour comprendre le système de dépassement d'honoraires médicaux.

• Les Médecins Conventionnés Secteur 1

Les médecins appartenant au secteur 1 respectent strictement les tarifs conventionnés par l'Assurance Maladie. Ainsi, en consultant un médecin de secteur 1, les patients ne courent généralement aucun risque de dépassement d'honoraires, sauf dans des cas exceptionnels, tels que les rendez-vous hors des heures de consultation en journée, les visites à domicile, ou en dehors du parcours de soins habituel.

• Les Médecins Conventionnés Secteur 2

Dans ce secteur, les médecins ont la liberté de pratiquer des honoraires libres. Toutefois, ces honoraires peuvent être encadrés par l’OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) en fonction de s’ils y adhèrent ou non.

• Adhérents à l'OPTAM : Ces médecins plafonnent leurs dépassements d'honoraires, offrant ainsi une certaine garantie de maîtrise des coûts pour les patients.
  
  

• Non-adhérents à l'OPTAM : Ils ont la possibilité de fixer des dépassements d'honoraires sans limite. La BRSS pour ces médecins est légèrement inférieure à celle des adhérents à l'OPTAM ou du secteur 1.
  
  

• Les Médecins Non-conventionnés (Secteur 3)
  
  

Les professionnels de santé de ce secteur ne sont pas conventionnés par la sécurité sociale. Ils sont donc libres de fixer leurs tarifs et leurs dépassements d'honoraires selon leur propre évaluation. Cependant, les remboursements de l'Assurance Maladie sont minimes dans ces cas, calculés sur une base très faible de la BRSS.

Exemple : Une consultation chez un dermatologue non-conventionné à 25€ se traduirait par un remboursement de seulement 2,8€ de la part de la sécurité sociale. Il vous resterait donc 22,20€ à votre charge.

Récapitulatif des exemples de dépassements d'honoraires par secteur

• Secteur 1 : Une consultation de médecin généraliste à 26,50€

17,55€ seront remboursés par la Sécurité Sociale

8,95€ seront à charge du patient ou de la mutuelle (dont 1€ de participation forfaitaire)

• Secteur 2 OPTAM : Une consultation chez un spécialiste avec OPTAM à 30€

17,55€ seront remboursés par la Sécurité Sociale

12,45€ seront à charge du patient ou de la mutuelle (dont 1€ de participation forfaitaire)

• Secteur 2 non-OPTAM : Consultation chez un spécialiste non-OTAM à 50€

15,10€ seront remboursés par la Sécurité Sociale

34,90€ seront à charge du patient ou de la mutuelle (dont 1 de participation forfaitaire)

Lorsque vous choisissez un médecin pour une consultation ou un traitement médical, il est important de savoir si celui-ci pratique ou non des dépassements d'honoraires. Voici une méthode simple pour le découvrir :

L'Assurance Maladie propose un outil pratique et accessible à tous pour vérifier les informations sur les professionnels de santé : l'Annuaire Santé, disponible sur le site Ameli.

Accédez à l'Annuaire Santé :

• Rendez-vous sur le site Ameli et recherchez l'Annuaire Santé dans la rubrique "Recherche de Professionnels de Santé".

• Effectuez votre recherche :

• Entrez le nom du médecin que vous souhaitez consulter ou précisez la spécialité médicale et la localisation géographique pour affiner les résultats.
  
  

Consultez les informations disponibles :

Une fois la recherche effectuée, vous obtiendrez une liste de professionnels correspondant à vos critères. Pour chaque praticien, vous pourrez consulter plusieurs informations utiles :

• Les coordonnées complètes du professionnel.

• Son secteur de conventionnement : Secteur 1 ou Secteur 2.

• La mention s'il est adhérent à l'OPTAM ou non.

• La prise en charge de la carte Vitale.

• Les éventuels dépassements d'honoraires pratiqués.
  
  

Interprétez les résultats :

• Secteur 1 : Si le médecin est conventionné en Secteur 1, il pratique les tarifs fixés par l'Assurance Maladie, avec peu de risque de dépassement d'honoraires.
  
  

• Secteur 2 : Un médecin en Secteur 2 peut pratiquer des dépassements d'honoraires, selon s'il est adhérent ou non à l'OPTAM. Si l'OPTAM est mentionné, les dépassements d'honoraires sont encadrés. Dans le cas contraire, les dépassements d’honoraires peuvent être importants.

Les dépassements d'honoraires peuvent avoir un impact significatif sur les patients, en particulier sur le plan financier. Voici quelques-uns des principaux impacts :

• Reste à charge plus élevé : Lorsqu'un patient consulte un médecin pratiquant des dépassements d'honoraires, il doit souvent payer une partie des frais médicaux qui ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. Ce "reste à charge" peut représenter une somme importante, surtout pour les personnes ayant des revenus modestes ou une couverture d'assurance complémentaire limitée.
  
  

• Difficulté d'accès aux soins : Les dépassements d'honoraires peuvent dissuader certains patients de consulter certains médecins, surtout s'ils sont conscients qu'ils devront payer une somme supplémentaire. Cela peut entraîner des retards dans la recherche de soins médicaux appropriés, ce qui peut aggraver les problèmes de santé à long terme.
  
  

• Inégalités d'accès aux soins : Les dépassements d'honoraires sont souvent pratiqués par des spécialistes renommés ou des médecins exerçant dans des régions privilégiées. Cela crée des inégalités d'accès aux soins, car les patients ayant de faibles revenus mais ne bénéficiant pas de la complémentaire santé solidaire peuvent se priver de soins de spécialistes nécessaires à cause des frais que peuvent engendrer les dépassements d’honoraires.
  
  

• Impact sur le budget de santé : Les dépassements d'honoraires peuvent représenter une dépense imprévue et importante pour les patients, affectant leur budget de santé global. Cela peut les contraindre à réduire d'autres dépenses essentielles ou à recourir à des solutions de financement alternatives, telles que l'emprunt ou l'utilisation de leurs économies.
  
  

• Charge financière pour les familles : Lorsque plusieurs membres d'une famille nécessitent des soins médicaux, les dépassements d'honoraires peuvent rapidement s'accumuler, augmentant la pression financière sur le ménage. Cela peut entraîner du stress et des difficultés financières supplémentaires pour les familles déjà confrontées à des problèmes de santé.
  
  

  Veuillez noter que lorsqu'un dépassement d'honoraires survient, le médecin doit en informer son patient. Si ce dépassement est inférieur à 70 € ou s'il concerne un acte futur, les détails peuvent être communiqués verbalement.
  
  

Cependant, si le montant dépasse 70 €, le praticien est tenu de fournir par écrit les prix des actes avant leur réalisation. Le non-respect de cette obligation peut entraîner un recours auprès de la CPAM.

Les dépassements d'honoraires, non couverts par l'Assurance Maladie, peuvent engendrer des frais importants pour les patients. Pour éviter ces charges supplémentaires, une mutuelle santé adaptée est essentielle.

En fonction de votre contrat de complémentaire santé, le remboursement des dépassements d'honoraires varie. Pour choisir la meilleure mutuelle, il est crucial de considérer votre situation individuelle. Les besoins d'un senior ne sont pas les mêmes que ceux d'un étudiant à la recherche d'une couverture santé.

La plupart des complémentaires santé affichent les taux de remboursement sous forme de pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS).

Si une complémentaire santé indique un remboursement à 100%, cela ne signifie pas qu’il ne vous restera aucun reste à charge, cela signifie qu’elle complète le remboursement de la Sécurité Sociale jusqu’à atteindre le tarif de base.

Exemple :

Sur une consultation de spécialiste à 50€

La Sécurité sociale vous rembourse 70% du tarif de base de 23€ (soit 16,10€)

Une complémentaire santé qui rembourse à 100% complète la prise en charge de la Sécurité Sociale pour atteindre tarif de base (soit 5,90€ car 23€ - 16,10€), sur la consultation de 50€ il restera donc 27€ à charge du patient après prise en charge de la mutuelle.

Une complémentaire santé qui rembourse à 200% rembourse deux fois le tarif de base de la Sécurité Sociale (soit 29,90€ car 23€ X 2 = 46€ et 46€ - 16,10€ = 29,90€), sur la consultation de 50€ il restera donc 4€ à charge du patient après prise en charge de la mutuelle.

Une complémentaire santé qui rembourse à 300% rembourse trois fois le tarif de base de la Sécurité Sociale (soit 33,90€ car 23€ X 3 = 69€), sur la consultation de 50€ il n’y aura donc aucun reste à charge pour le patient, la mutuelle prend en charge l’intégralité du coût de la consultation.


Si vous êtes confronté régulièrement à des dépassements d'honoraires, il est recommandé de choisir une mutuelle prenant en charge ces frais. Les surcomplémentaires santé peuvent garantir un remboursement complet des dépassements d'honoraires.

En conclusion, il est essentiel de comprendre l'impact financier des dépassements d'honoraires médicaux et les options disponibles pour obtenir un remboursement adéquat. Les dépassements d'honoraires peuvent entraîner des charges financières importantes pour les patients, mais une mutuelle santé adaptée peut contribuer à atténuer ces coûts en prenant en charge tout ou partie de cette dépense complémentaire.