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Comprendre le contrat santé responsable : avantages et critères

Par IKIle 17/02/2023
5 minutes de lecture
DéfinitionInfos pratiquesParticuliersSanté
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Aujourd’hui, la plupart des formules d’assurance santé sont des “contrats responsables”. Ces derniers offrent de bons niveaux de remboursements, tout en incitant à l’auto-modération en matière de dépenses de santé. Bien que ce terme devienne de plus en plus familier, sa définition reste un peu floue pour plusieurs personnes.

Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable ? Quel impact ce statut a-t-il sur la complémentaire santé ? Et quels en sont les avantages pour l’assuré ? Cet article vous éclaire à ce sujet.

Un contrat santé responsable, qu’est-ce que c’est ?

Comme son nom l’indique, un contrat responsable est un contrat complémentaire santé qui est mis en place pour responsabiliser les assurés face à leurs dépenses de santé et pour les inciter à avoir un comportement vertueux en matière de santé.

Pour ce faire, Un contrat responsable doit respecter un cahier des charges fixé par décret. Ce cahier des charges précise les garanties minimales, les couvertures intégrales et les plafonds de remboursement pour certains types de soins et pour les dépassements d'honoraires.

La notion du contrat responsable est introduite avec la loi du 13 août 2014 avant d’être modifiée par le décret du 11 janvier 2019, incluant notamment la réforme du 100% santé.

Pourquoi un contrat santé responsable ?

Comme évoqué précédemment, un contrat santé responsable a pour objectif de responsabiliser les assurés et les prestataires pour minimiser le déficit de l'Assurance maladie. Ce type de contrat incite ainsi le patient à avoir une attitude raisonnable envers ses dépenses de santé. En effet, celui-ci fait en sorte que les assurés qui respectent au mieux leurs parcours de soins, soient mieux remboursés.

L’objectif est double : fournir un remboursement minimum aux assurés et réduire le déficit de la Sécurité Sociale. En contrepartie, ces assurés bénéficient de tarifs moins élevés grâce à une fiscalité allégée.

Quels sont les critères pour un contrat de complémentaire santé responsable ?

Un contrat de complémentaire santé est responsable s’il prend en charge tous les éléments suivants :

  1. Le ticket modérateur

    C’est le reste à charge après le premier remboursement de la Sécurité sociale. Un contrat santé responsable rembourse l’intégralité du ticket modérateur pour :

    • Les consultations et actes des professionnels de santé (médecins généralistes et spécialistes) ;

    • Les actes d’analyses et de laboratoires ;

    • Les médicaments dont la prise en charge est fixée à 65%.

    Un contrat responsable peut également rembourser d’autres actes de manière facultative (pas obligatoire) comme :

    • Les cures thermales ;

    • Les médicaments pris en charge à hauteur de 35 % ou 15 % ;

    • L’homéopathie.

  2. Le forfait journalier hospitalier

    Ce forfait représente tous les frais d’hébergement (chambre, repas, etc.) non pris en charge par l’Assurance maladie en cas d’hospitalisation. La complémentaire santé responsable rembourse dans ce cas l’intégralité de ce forfait sans limitation de durée.

    Cette obligation n’est appliquée que pour le forfait journalier facturé par les établissements de santé. Tout autre établissement médical social ne doit pas obligatoirement être pris en charge.

  3. Les paniers 100% Santé

    La réforme “100% santé” garantit l’accès à des soins et des équipements sans reste à charge après l’intervention de l’assurance maladie obligatoire et de l’assurance maladie complémentaire. Elle inclut :

    ●       Les dépenses d’optiques :

    Elle offre un remboursement complet sur une sélection de lunettes, renouvellement d’équipements (monture et verres) tous les deux ans et tous les ans pour les mineurs de moins de 16 ans.

    ●       Les dépenses dentaires :

    La réforme 100% santé couvre :

    • Les soins basiques

    • Les soins de “moyenne gamme”, aux tarifs maîtrisés

    • Les prothèses, aux tarifs libres

    ●       Les aides auditives :

    La réforme 100% santé couvre la totalité du reste à charge sur les audioprothèses. Le remboursement des aides auditives à tarifs libres est plafonné à 1 700 € par oreille. Le renouvellement de l’équipement est possible tous les 4 ans.

  4. Les dépassements honoraires des médecins

    Le contrat santé responsable prévoit la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires. On peut distinguer deux cas selon que le médecin adhère ou non à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).

    Médecin adhérent à l’OPTAM

    Dans ce cas, la mutuelle santé responsable prend en charge les dépassements d’honoraires sans aucune limite.

    Médecin non-adhérent à l’OPTAM

    La prise en charge est limitée par un double plafonnement :

    ● Elle ne peut excéder 100% du tarif de la Sécurité sociale

    ● Elle doit être inférieure à la prise en charge des dépassements d’honoraires de médecins adhérents à l’OPTAM. (Au moins 20% de différence du tarif de base de la prestation).

  5. Les actes de prévention

    Les contrats santé responsables doivent obligatoirement rembourser au moins 2 actes de prévention chaque année. Cela peut concerner les vaccins, les détartrages dentaires, les dépistages, etc.

    Un contrat de santé responsable est devenu un choix judicieux pour améliorer la santé et le bien-être. Il offre des avantages pour les soins préventifs, des options de couverture adaptées et un soutien pour une vie saine.

Conclusion

Optez pour un contrat santé responsable offre non seulement une couverture adaptée, mais également des avantages fiscaux. En favorisant la prévention et en respectant des critères stricts, il contribue à une prise en charge équilibrée, tant pour la santé que pour le portefeuille.